Зачем нам нужна семейная медицина?

0

В начале 2012 года на Украине стартовала реформа. За 8 лет страна должна будет адаптироваться к новому формату оказания медицинской помощи. О том, в чем заключается необходимость введения на Украине практики семейной медицины, чего ожидать населению и как это отразится на кадровой ситуации, рассказал начальник Управления реформ медицинской помощи Департамента реформ и развития медпомощи Константин Надутый.

– В чем заключается необходимость внедрения на Украине практики семейной медицины?

– Показатели здоровья населения Украины, по сравнению с показателями здоровья населения стран Западной и Восточной Европы, существенно хуже. У нас выше смертность по сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологии и т.д. Структура смертности в европейских странах схожа: там тоже смертность по сердечно-сосудистым заболеваниям на первом месте, но если в Европе от этого умирает 50% населения, то у нас – 60%. Если продолжительность жизни в Европе от 75 до 85 лет, то у нас – 62 года. И отчасти это зависит от работы системы здравоохранения.

В какой степени? Дело в том, что сугубо медицинскими средствами: путем назначения таблеток или процедур можно обеспечить 10% здоровья человека. 90% не подконтрольно медицине – это другие факторы, основным из которых является образ жизни – 40%. В свое время Европа обратила на это внимание. В том числе и на тот факт, что без контекста семьи на здоровье влиять очень сложно.

Что же может способствовать более высокому проценту решения проблем со здоровьем посредством медицины? А может, как раз врач, о котором мы успели забыть? Врач, который входит в семью, видит, что там едят, как себя ведут, каковы взаимоотношения и.т.д. Одним словом, это тот самый семейный врач, который раньше у нас назывался земским. Он врач общей практики по технологии обслуживания и семейный врач, поскольку объектом его работы является семья, а не отдельный человек или отдельное заболевание. То есть благодаря внедрению семейной медицины эффективность или возможности медицины увеличиваются в 5 раз, по сравнению с тем, как работают участковые терапевты, педиатры в нашей обычной поликлинике.

Безусловно, нельзя сбрасывать со счетов старые достижения, но дело в том, что массовая профилактика, которая не учитывает индивидуальных особенностей, свою роль сыграла. Это было сделано в 30-е годы во время эпидемии, когда врачей, к сожалению, было очень мало, а нужно было решить вопросы оспы, тифа и т.д. Данная проблема была решена путем внедрения санэпидстанций, санэпидслужб, проведения массовых противоэпидемических мероприятий – это так называемая система Семашко. Не сбрасывая со счетов эти услуги, мы говорим о том, что пришло другое время – время, когда наибольшей проблемой являются не инфекционные заболевания, а гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, астма, заболевания легких и т.д. А эти вещи уже массовой профилактике не подлежат…

– Но как это отразится на пациентах?

– Я вам как профессионал утверждаю: право ходить к специалисту узкого профиля по своему усмотрению – это зло. Объясню, почему…

Пациент сам себе поставить диагноз не может, а доктор узкого профиля, конечно, может проявить свой профессионализм, но, видя заболевание только с одной стороны, только анфас, и не имея возможности посмотреть в профиль, смотрит узконаправленно и может ошибаться. И здесь появляется необходимость в специалисте, который на интегральном уровне смотрит на пациента как на целостный организм и понимает взаимосвязь между различными системами. Таким как раз и есть врач общей практики. И очень важно, чтобы он на первом этапе осмотрел, определил профиль потребности пациента. И если сам справился – то справился, а если нет – отправил к узкому специалисту и отследил результат.

Вот представьте: у человека, которому 60 лет, как правило, есть 5-6 хронических заболеваний. Он пошел к каждому из специалистов, каждый назначил по 4-5 медикаментов, пациент получил «химзавод в кулечке». Пить или не пить? Кто может расставить приоритеты? Ни один из этих узкопрофильных специалистов этого сделать не может, потому что они других специальностей не знают. Этим интегратором является врач общей практики, который и выстраивает приоритеты по патологии и может направить к тем специалистам, в которых пациент действительно нуждается. Он может даже сотрудничать с узкопрофильным врачом: расспросить, уточнить, какие из назначенных, образно говоря, 25 медикаментов являются наиболее необходимыми, и будет контролировать дальнейшее лечение. В то время как пациент наедине с этим «кулечком» – это жертва. Поэтому прямой контакт со специалистом наносит вред, а не пользу здоровью.

На сегодняшний день барьер между пациентом и врачом пока не строгий, и в непилотных регионах пациенты свободно могут идти к специалистам узкого профиля. Система семейной медицины отрабатывается в пилотных регионах и там уже есть приказ, по которому пациент сначала должен пойти к врачу первичного звена, быть осмотренным, получить направление, и только потом пойти к узкопрофильному специалисту. Но к 2020 году по закону первичную помощь будут оказывать только врачи общей практики, и никто другой.

– А насколько Украина готова переломить старую систему и перейти к новому формату работы?

– Вы правильно применили термин «переломить». Потому что даже сознание медицинских работников зафиксировано на показателе «нормально». Зачем нужно что-то менять? Вот так мы приспособились уже, мы привыкли ходить в эту поликлинику, в этот кабинет… И когда доктору говорят, что ему нужно переучиться с терапевта на врача общей практики и взять ответственность за детей, а этому человеку уже за 50 и он привык работать со взрослым населением, то довольно сложно убедить его в правильности этого шага. Потому этот процесс не одномоментный. Мы должны завершить переход к семейной медицине к 2020 году.

В разных странах этот процесс проходил по-разному. В Литве, например, на это было выделено 5 лет. Три года врачи имели право переучиться за бюджетные средства, еще два – за свой собственный счет. У нас же процесс переобучения бесплатный на протяжении всех 8 лет…

На сегодняшний день существует два пути: научить и переучить. На Украине у специалиста, заканчивающего медицинский вуз, есть возможность окончить интернатуру по определенной специальности, в которую входит общая практика.

А срок переобучения составляет шесть месяцев. Есть небольшой перечень – это 30 основных заболеваний, которые встречаются во врачебной практике наиболее часто, и 170 – которые часто. Всего 200 заболеваний и состояний, которыми врач общей практики должен владеть хорошо. Это не значит, что он должен быть лором, гинекологом или хирургом. Он должен знать, как вынуть занозу, инородное тело из уха или глаза. Поэтому, в принципе, 6 месяцев для переобучения достаточно…

Мы знаем, и мировая практика это подтверждает, что там, где появляется семейный врач, потребность в специалистах падает, причем падает драматично. Конечно, нужно учитывать и интересы специалистов, но строить необходимо пациенто-центрическую систему. Если мы знаем, что семейная медицина более эффективна, а это доказано мировым сообществом, то какое право мы имеем рисковать здоровьем людей?

Мы должны переходить к этой системе. А что мы видим сегодня? Наша поликлиника, как конвейер – от одного кабинета к другому… Кроме того, «обезличка» полная, деперсонификация ответственности. В результате, когда человек выходит из поликлиники, то получается прямо как у Райкина: «Кто пиджак шил? – Мы. – Претензии к пуговицам есть? – Нет. – Какие претензии к нам?» Человек как зашел больной, так и вышел. Претензий никому не предъявишь, потому что каждый смотрел в свою замочную скважину. А в целом никто не оценил состояние здоровья человека.

– Вы считаете, что это позволит усилить врачебную ответственность?

– Я хочу отметить, что у нас отрабатывается модель финансирования оплаты труда на первичном уровне, где есть показатели как позитивные, так и негативные. Например, если пропущены визуальные формы рака, туберкулеза, то врачу общей практики «минусуют» надбавку за качество работы. Таким образом, кроме дисциплинарной ответственности за такие вещи предусмотрена еще и финансовая. То есть врачу будет выгодно работать качественно. Мы внедряем модель, признанную в мире, – это подушная оплата. В данном случае врачу должно быть выгодно, чтобы население было здорово, а не бегало к нему, потому что если платить за каждый визит, то существует вероятность, что их количество будет расти. Показатели, которые характеризуют качество работы, – это уровень госпитализации, уровень пользования услугами «скорой помощи», выполнение профилактических мероприятий, эти вещи оплачиваются отдельно. Вся эта система отрабатывается. Она еще далеко не совершенна. Для нас это первый и очень сложный опыт, так как он находится за пределами понимания многих специалистов в области финансов, мол, как это так, не по жесткому тарифу всем одинаково, а каждому свое по отдельному расчету? Для бюджетной системы это очень непривычная форма работы.

– Насколько сократится количество рабочих мест и куда идти в таком случае медикам?

– На самом деле эта проблема и есть, и нет. Во-первых, есть, потому что, действительно, когда семейная медицина заработает в полную силу, то нагрузка на вторичную помощь снижается, и в перспективе возможно сокращение. Допустим, мы знаем, что на стационар нагрузка должна снизиться на 20-30%, но у нас и коек-то больничных побольше, чем за рубежом, в полтора раза. На 30-40% должна упасть потребность в консультациях специалистов. Об этом уже свидетельствует отработка этой модели в различных городах Украины. По некоторым специальностям даже на 50% – там, где семейный врач может активно взять на себя работу.

Но есть вторая сторона медали… У нас работает 100 тысяч пенсионеров: врачей и медсестер. Это люди компетентные, но чем старше человек, тем ему сложнее повышать квалификацию, в силу разных причин. Поэтому часть из них со временем теряет квалификацию, хотим мы этого или нет. Конечно, мы не можем отказаться от их услуг, но ведь частенько в поликлинике на приеме может сидеть человек, которому далеко за 70, и, в принципе, как-то справляться, но нас ведь не устраивает «как-то». Сегодня мы вынуждены это терпеть, а завтра мы можем сказать, что «как-то» нас не устраивает, давайте будем работать квалифицированно. Не может человек поехать на курсы, не может подтвердить свою категорию, ну, извините, тогда пусть отдыхает на пенсии. Поэтому 100 тысяч пенсионеров создают, скажем так, буфер, который позволит обойтись без каких-то социальных катаклизмов и необходимости уменьшения потребностей во врачах определенной категории.

В то же время сейчас есть масса вещей, о которых пресса мало говорит: о введении программы местных стимулов, чтобы закреплять кадры. Тут же у нас действительно проблема, потому что пенсионеры на самом деле нужны сегодня. Они делают работу. И кто ж ее будет делать, если они уйдут? А чтобы молодежь пришла и осталась, нужна программа местных стимулов. Этими вопросами должны заниматься местные власти, потому что Минздрав все не решит. Мы видим результаты по тем регионам, где местная власть вникает в проблемы здравоохранения. Таких примеров немало.

– То есть в семейной медицине ставка делается на молодых специалистов?

– Конечно, с молодыми работать легче и перспективнее, потому что есть еще один компонент в семейной медицине – это длительный контакт семьи и доктора. И если доктор стал семейным, когда ему было 60 – ну какой там длительный контакт? А доктор молодой, если он будет мотивирован остаться на этом участке длительное время и проявлять свой профессионализм, он может проработать с семьей 30-40 лет. Вот тогда мы получим эффект, который в Европе уже есть, потому что они начали внедрять систему семейной медицины 30 лет назад.

– Какие результаты имеем на сегодняшний день в сфере введения практики семейной медицины?

– Сейчас по всей Украине приблизительно каждый третий пациент обслуживается врачом общей практики. Но, к сожалению, пока это не значит, что врач общей практики работает по принципу общей практики. Если на кабинете в поликлинике написано «врач общей практики» и такие кабинеты расположены в рядочек, так и знайте – там никакого врача общей практики нет. Он по образованию врач общей практики, а работает как участковый терапевт. Среда для врача общей практики может быть создана только в амбулатории. Если мы видим 10 кабинетов так называемых врачей общей практики, но нет ни одного процедурного кабинета, где он может сделать инъекцию, взять анализ крови и т.д., – это не общая практика. Это старая поликлиника с новыми вывесками. Все большее число руководителей это понимают, и это хорошо.

Семейная медицина – это не только доктор, но и определенное оснащение, технологическая среда. И над этим сейчас идет работа. Вот в пилотных регионах (Донецкая, Днепропетровская, Винницкая области и г. Киев) это в основном будет достигнуто в течение ближайшего года-двух. Что касается других регионов, то это будет зависеть от ресурсного обеспечения, поддержки из государственного и местных бюджетов, от внимания к этому вопросу власти на всех уровнях.

– Сегодня финансирование стабильное?

– Проблемы с финансированием здравоохранения есть. Мы знаем, что должно быть не менее 5% на здравоохранение от ВВП, чтобы система жила и развивалась. Если менее 5% – не развивается, если менее 3% – умирает. У нас 3,4%. Мы не умираем, но, во всяком случае, развиваться сложно.

Татьяна Мацур,
«ForUm»

Поделиться.

Комментарии закрыты