Зачем ВОЗ запускает мифы об антибиотикорезистентности и как антибиотики по рецепту обогатят фармкомпании?
Во многих странах ужесточены условия отпуска антибиотиков в аптеках – продают только по рецепту. В противном случае — штрафы и отзыв лицензии. Официальная позиция ВОЗ (орган направляет и координирует международную работу в области здравоохранения в рамках ООН): антибиотикорезистентность — главный бич здравоохранения XXI века, способный погубить больше людей, чем инфаркты, инсульты и онкологические заболевания, взятые вместе.
Мифы об антибиотиках
Миф 1: «Бесконтрольный прием антибиотиков приводит к массовой антибиотикорезистентности».
Чушь. Это явление обычно наблюдается в больницах, где сходятся 3 фактора: пациенты с ослабленным иммунитетом, большое число возбудителей и множество различных антибиотиков. Это идеальная среда для естественного отбора бактерий по устойчивости к препаратам. Вне больниц даже распространенные антибиотики чаще всего действуют нужным образом, а у пациентов всегда есть большой перечень альтернатив. Но и в больницах врачи, как правило, успешно справляются с резистентностью с помощью различных препаратов — от тех, которые меньше других способствуют выработке устойчивости, например, фторхинолонов, до антибиотиков «резервного списка» ВОЗ. Последние, как правило, весьма редкие и дорогие. То есть, подхватить «антибиотикорезистентный штамм» больному в больнице проще, чем многократно употребляя антибиотики при инфекции дома.
Миф 2: «Резистентность к антибиотикам — свойство пациента, а не инфекции».
Вот, например, слова профессора МГМУ им. И.М.Сеченова Яковлева: «Ребенка 10 месяцев госпитализировали с пневмонией — ничего не помогало. Выделили пневмококк, устойчивый ко всем антибиотикам, кроме одного, который не применяется в педиатрии. Пока его доставили, он умер от септического шока. Оказалось, к 10 месяцам жизни ребенок прошел уже три курса антибиотиков, и его организм выработал к ним устойчивость». Чушь. Организм человека по определению не может выработать резистентность к антибиотику, это свойство патогена, который в процессе эволюции «учится» блокировать его действия. Что касается умершего ребенка, то такая частота тяжелых инфекций в малом возрасте почти наверняка указывает на первичный иммунодефицит (ПИД). Вместо того, чтобы винить в «неправильном» лечении антибиотиками, врачи должны были назначить набор генетических тестов на основные иммунодефициты. Но антибиотики тут, в любом случае, ни при чем.
Миф 3: «В странах бывшего СССР распространено бесконтрольное потребление антибиотиков, способствующее выработке резистентности, в то время как в Европе они применяются редко и по показаниям».
Сторонники этой точки зрения часто выражают сожаление, что антибиотики используются для лечения всех слоев населения. Например, тот же Яковлев в качестве двух основных причин резистентности называет их доступность «людям любого достатка и во всех странах мира» и добавление антибиотиков в рацион с/х животных, которое ускоряет и удешевляет производство мяса. Между тем, оба фактора позволяют справиться с настоящими глобальными проблемами — отсутствием всеобщего доступа к медицинской помощи и голодом, что спасает больше жизней, чем когда-либо сможет погубить резистентность.
Кроме того, статистика свидетельствует, что на территории бывшего Союза потребление антибиотиков ниже, чем в значительной части государств Европы. Так, по данным ВОЗ, в 2015 г. в России на 1 тыс. населения в среднем приходилось 14,82 доз антибиотиков в день, в то время как в Великобритании — 20,47, во Франции — 25,92, в Италии — 26,62, а в Греции — 33,85.
При этом, невозможность купить антибиотики без рецепта может привести к перегрузке системы здравоохранение не меньшей, чем при ковиде; вызовет появление черного рынка препаратов (с неизбежным фальсификатом) и в конечном итоге убьет больше людей, чем антибиотикорезистентность в самом плохом сценарии. Но когда это пугало какого регулятора?
Лекарства по подписке
А чего собственно «озабоченные регуляторы» с подачи фармкомпаний хотят достичь?
Прежде всего, увеличения прибыли от антибиотиков. Эта группа препаратов была придумана еще до торжества фармы в планетарном масштабе, а потому антибиотики – и вполне неплохо работающие – дешевы. И это как раз и планируется поменять в планетарном масштабе.
Антимикробная резистентность – AMR – в подавляющем большинстве случаев касается «антибиотиков первой линии», то есть, массовых препаратов с историей в много десятилетий. И «лечится» очень просто – назначением препаратов второй линии, более новых, но ненамного более дорогих. Пенициллин Флемминга-Ермольевой для сегодняшнего пациента – просто плесень. Случаев появления бактерий, устойчивых к самым новым антибиотикам, очень мало. Речь идет тут не о миллионах, не о сотнях тысяч, а о десятках описанных эпизодов в год.
Но очевидно (когда-то) настанет момент, когда какой-нибудь ванкомицин превратится в пенициллин. А новых надежд человечества нет, т.к. в связи с изменением модели финансирования фармисследований разрабатывать антибиотики неинтересно. Раньше это было делом университетов, так появились все типы и поколения лекарств. Сейчас – когда университетская наука скорее мертва и всем занимаются фармкомпании – на первое место выходит прибыль.
Большинство крупных фармкомпаний покинули этот рынок из-за нерентабельности: разработка антибиотиков и КИ требуют существенных вложений (порядка 1,5 млрд. долл. за препарат) при сравнительно скромной прибыли. Хотя малая себестоимость позволила бы фармкомпаниям окупить затраты, их основные претензии — к низким ценам от нацрегуляторов, а также коротком периоде приема. Разработка экспресс-тестов, которые бы помогли быстрой диагностике и назначать антибиотики только в случае необходимости, также идет вразрез с их интересами. Единственный устраивающий компании вариант — повышение цен на существующие (и что самое главное – на будущие) антибиотики на порядки.
Предложенный якобы компромиссный выход получил название «модель Netflix». Производители антибиотиков «модель Netflix» считают лучшим стимулом для разработки новых препаратов: при этом правительства должны платить крупную сумму за «подписку» на антибиотики и иные недорогие лекарства, а фармкомпании поставляют им столько препаратов, сколько необходимо. Сумма, заплаченная за подписку, всегда значительно выше стоимости препаратов — обществам предлагается поверить, что разница идет на «крайне дорогостоящую» разработку новых антибиотиков. В рамках модели неважно, использует ли пациент антибиотики, важно, что он за них платит каждый месяц пожизненно пусть и не напрямую, а через государственные фонды.
Пока это остается мечтой, производители уже давно начали подтягивать цены на новые антибиотики к уровню, заданному препаратами других категорий. Многие из них входят в т.н. «резервный список антибиотиков» ВОЗ, названных ВОЗ «ценным и невозобновляемым ресурсом». Но подобный ресурс по определению не может стоить мало: одобренный в США в 2018 г. омадациклин стоит около 1,5 тыс. долларов за 6 таблеток, делафлоксацин можно купить за 1,5-2 тыс. долларов за 20 таблеток, а комбинированный антибиотик Recarbrio от Merck — за более чем 7,5 тыс. долларов за упаковку.
Цена одобренных в начале века препаратов и тех, что появились в середине 2010-х, оказывается, различается в десятки раз, что отражает общую тенденцию удорожания лекарств всех групп. И дело тут не в «резистентности».
Переплачивая за новизну, пациент не может рассчитывать, что новый препарат окажется более эффективным, чем антибиотики предыдущих поколений. В ходе КИ отнюдь не проверяется превосходство новейшей разработки над уже присутствующими на рынке препаратами, достаточно доказать, что она просто не уступает более ранним. Так, дорогущий эравациклин в ходе КИ сравнивали со старым и относительно дешевым меропенемом при лечении осложненных интраабдоминальных инфекций. В группе эравациклина конечной точки КИ достигли 90,8% пациентов, в то время как среди получавших меропенем — 91,2%. Хотя показатели выздоровления после приема нового антибиотика даже ниже, чем у запатентованного в 1983 г. меропенема, разница была сочтена статистически незначимой — а значит, эравациклин был признан не уступающим ему.
Дорогой делафлоксацин испытывали в сравнении с комбинацией ванкомицин/азтреонам (один из которых известен с 1950-х, другой с 1980-х), при этом ответа достигли 78,2% пациентов в группе делафлоксацина и 80,9% в группе ванкомицина/азтреонама.
Омадациклин сравнивали с моксифлоксацином, еще одним копеечным антибиотиком из 1980-х. Сравнение и здесь было не в пользу более нового: на лечение ответили 81,1% и 82,7% пациентов соответственно — показатели, которых все же хватило, чтобы зарегистрировать омадациклин.
Между тем, сама концепция антибиотикорезистентности подразумевает, что старые препараты теряют свою эффективность из-за устойчивости инфекции, что дает фармкомпаниям полный карт-бланш на вывод на рынок новых с назначением любых цен. Озвучивая эти опасения, регуляторы одновременно не требуют от организаторов КИ доказывать, что их препарат действительно способен преодолевать уже сформированную резистентность.
Источник: «Вирусная нагрузка» (t.me/viralload)