Врачи никогда не смогут успешно заниматься профилактикой и лечением, если всерьез не займутся ликвидацией медицинской безграмотности населения.
Как-то на одной из встреч ко мне подошел участковый врач и сказал: «Ну, хорошо, с медиками мы может быть, так или иначе, дело наладим, а как быть с другой стороной?!» И тем самым озвучил то, о чем говорить вообще не принято. Все искренне считают, что надо реформировать медицину, отпускать на нее больше денег, делать её более доступной, более передовой, — и уверены, что дело только в этом. И никто, абсолютно никто, не понимает роли населения, пациентов («другой стороны», по словам того участкового врача) в перестройке медицины на современный лад!
Я всегда говорил: «У нас такая медицина, которая востребована нашим населением». Население хочет капельниц и полежать на обследовании в стационаре, хочет излечения от гриппа и гипертонии, верит в хирургию и панически боится онкологии (ничего не делая, чтобы её избежать), лелеет свои остеохондроз, грыжу позвоночника и простатит/цистит, требует КТ при головной боли и упорно считает, что кофе вреден, а водка помогает от простуды. Можно продолжать бесконечно. Ну, так вот вы всё это и имеете: спрос рождает предложение! Врачей обучают примерно вот в таком же духе, далее все вместе разоряем нашу «бесплатную» медицину и очень ощутимо сползаем в сторону платной.
За рубежом – в условиях дорогих медицинских услуг, скудной медстраховки и недоступности подавляющего большинства лекарств без рецепта — поняли важность повышения медицинской грамотности населения. Любая серьезная медицинская ассоциация регулярно публикует адаптированные для понимания пациентов — не медиков – рекомендации, что делать в тех или иных случаях. Это легко найти и этому можно верить. Дальше — больше: уже несколько лет зарубежные медики отходят от патерналистской (отеческой) модели поведения с пациентами. Обычно решает врач, какие обследования пациенту проходить и какой путь лечения выбирать. Теперь же пациенту подробно объясняют ситуацию, намечают план действий, рассказывают все «за» и «против» того или иного обследования, полезные и побочные действия лекарств — и пациент решает, а не врач. Таким образом, ответственность за лечение или не-лечение лежит и на пациенте, и на враче.
Примеры:
— «Вам 50 лет и можно сделать анализ на ПСА (простат-специфический антиген), помогающий раннему выявлению рака простаты. Но при повышенном результате необходимо будет биопсия, и если она обнаружит раковые клетки, вам будет предложена операция или радиационное лечение. С большой частотой осложнений: импотенция или недержание мочи. Вместе с тем даже при наличии раковых клеток при биопсии возможно не вмешиваться, а лишь наблюдать — шанс, что рак будет активно развиваться, не так и велик. Опыт последних десятилетий показывает, что раннее выявление рака простаты в размерах популяции не увеличивает среднюю продолжительность жизни. Вместе с тем, в каждом индивидуальном случае возможны различные варианты развития опухоли и ее метастазирования. Поэтому вы должны принять решение — готовы ли делать анализ на ПСА, понимая всю неопределенность его последствий, включая большие шансы осложнений при лечении, если что?»
— «Вам 45 лет и можно сделать маммографию для раннего выявления рака молочной железы. Но вы должны понимать, что в вашем возрасте шанс найти ложноположительный результат очень высок. Определенные уплотнения на маммографии мы увидим у каждой 3-й женщины, и лишь у 1 на 1000 это будет рак. А находка повлечет за собой биопсию, а то и операцию. У вас в роду ни у кого не было онкологии груди, вы не принимали гормонов-эстрогенов, не курите, кормили детей грудью. Возможно, лет через пять, после 50 лет, в возрасте, когда разрешение маммографии резко возрастает, мы вернемся к этому разговору. Но решение за вами — в вашем возрасте кривая случаев рака груди уже резко возрастает и отсутствие факторов риска для этого не дает 100% гарантии». Во Франции, например, такой подход к маммографии принят уже с 2024 года — по показаниям и решению пациентки.
— «У вас повышен холестерин до довольно высоких цифр. Можно предложить вам профилактику инсультов постоянным приемом специальных лекарств – статинов. Но вы не курите, у вас нормальное артериальное давление, нормальный сахар, в роду не было ранних инфарктов. При этом «плохой» холестерин (холестерин низкой плотности) не превышает 5-ти (показатель, когда мы можем думать об агрессивной семейной гиперхолестеринемии). Если вы начнете принимать статины в такой ситуации, шанс, что они уберегут именно вас от инфаркта, довольно низок. Подсчитано: для того, чтобы предотвратить одну смерть от инфаркта миокарда, 1000 человек должны принимать статины пожизненно. А это и мышечные боли/слабость и возможные осложнения на печень и, слава богу ничтожно малый (и тем не менее), риск развития катаракты. С другой стороны, нет никакой гарантии, что этим 1 из 1000 не станете именно вы, тем более вы — мужского пола и слегка избыточного веса. Так что решение о профилактике — за вами!»
— «Вам 50 лет и вы плохо переносите менопаузу. У вас приливы и бессонница. При этом у вас повышен холестерин и есть начальные проявления остеопороза. Давайте рассмотрим вопрос гормональной заместительной терапии. Прием эстрогена, несомненно, субъективно улучшит ваше состояние. Но большая проблема приема эстрогенов — их свойство увеличивать риски рака матки и груди. Если в отношении матки мы можем нивелировать этот побочный эффект одновременным назначением гормона — прогестерона, то в отношении онкологии груди все сложнее. Исследования показывают, что риски весьма высоки. С другой стороны, для их появления необходимо принимать эстрогены не менее 5 лет. Поэтому, чтобы облегчить ваше состояние, вы можете попробовать гормонально-заместительную терапию несколько месяцев. Однако у вас и остеопороз, и повышенные риски атеросклероза. Эстрогены хорошо это лечат, но требуются значительные сроки приема препарата — заведомо более 5 лет. А это автоматически влечет за собой резкое увеличение рисков развития онкологии груди. Поэтому возможно рассмотреть вариант приема эстрогена и прогестерона на срок 1 год для снятия приливов, а для профилактики остеопороза и атеросклероза начать принимать бисфосфонаты, заняться физической культурой и снизить вес. Так называемые фитоэстрогены доказанного действия не имеют. Однако окончательное решение принимать вам».
— «У вас умеренно повышен холестерин и сахар, вы недавно только бросили курить, у вас артериальная гипертония и повышенный вес. Мы можем предложить вам профилактический прием малых доз аспирина. При этом хотим предупредить, что, не будь у вас всех перечисленных факторов риска, показаний к постоянному приему аспирина в вашем случае не было бы. Однако и при наличии всех этих факторов риска, необходимо сознавать, что регулярный прием даже малых доз аспирина чреват кровоизлиянием в мозг и желудочно-кишечным кровотечением. В Европе вообще избегают давать аспирин профилактически тем, у кого нет стенокардии или кто не переносил инфаркт или инсульт. А в Америке при сочетании факторов риска считают возможным профилактический прием аспирина пациентами с сочетанием факторов риска, но по их предпочтению. Вам решать».
— «У вас грыжа межпозвоночного диска и выраженные боли? Мы можем предложить вам хирургическое лечение. Однако вы должны знать, что у вас отсутствуют те тревожные симптомы, которые делали бы операцию обязательной (проблемы с сексом, мочеиспусканием, стулом). Вы должны знать, что хирургическое вмешательство не более эффективно, чем терапевтическое, без операции. Операция может лишь ускорить наступление положительного эффекта. Но в принципе грыжа со временем рассасывается сама. Если больше нет сил терпеть и ждать, мы готовы взять вас, но при условии, что вы осознаете все операционные риски при равной эффективности с консервативным лечением. Решать вам».
Примеров можно приводить бесконечное множество, я думаю, что смысл и так понятен.
Я сам с внутренним предубеждением отношусь от отказа от патернализма в отношениях с пациентом. Человек пришел к тебе, врачу, за помощью, он не владеет информацией, которой владею я как врач, он тебе верит и спрашивает совета. А я что должен отвечать: мол, решай сам?! По современным зарубежным воззрениям, так и должен…
Доктор Мясников, t.me/drmyasnikov